Le développement de la science et de la technologie, qui ont tant influencé la médecine et sa capacité diagnostique et thérapeutique, a progressivement amené les médecins à se concentrer davantage sur la maladie que sur le patient, modifiant ainsi les interactions cliniques, la façon de parler au patient, la formulation d’un diagnostic, avec le risque de réduire la personne à l’objet d’un dossier médical. La technologie a été insérée entre le médecin et le patient.  Dans un moment historique où la biomédecine a atteint un niveau très élevé en termes de diagnostic et de traitement des maladies, on a le sentiment qu’elle échoue dans ses tâches premières : soigner les malades, soulager la souffrance, fournir un contexte dans lequel même la mort a plus de sens et est plus humaine. Plusieurs facteurs sont à l’origine de l’écart entre les succès de la médecine et le degré d’insatisfaction exprimé par les patients, notamment la technicité clinique qui dépersonnalise et rend moins évident le rôle du médecin, la fragmentation des connaissances et la diminution du “charisme” de la figure médicale.

Médecin-patient : une relation en crise

La spécialisation médicale a souvent conduit à une utilisation inappropriée des connaissances scientifiques, mécaniquement cloisonnée, qui enlève à l’opérateur la vue d’ensemble du cas, de l’organisme et de la personne du patient dans son unité. Il existe des situations dans lesquelles le patient se retrouve à consulter des cliniciens spécialisés dans les domaines les plus divers, sans parvenir à un diagnostic et à une solution, avec une déresponsabilisation conséquente de tous. Avec la médecine hautement technologique d’aujourd’hui (pensez à la robotique appliquée aux techniques chirurgicales), l’individu, dans son expérience de patient, ressent le malaise de l’éloignement, du manque d’empathie, lorsqu’il interagit avec un médecin partagé entre science et bureaucratie, technologie et économie. Il suffit de penser au sentiment de désarroi et d’abandon que ressent le patient lorsque, lors du contrôle d’une certaine pathologie, il trouve dans la clinique un médecin différent de celui attendu, avec lequel il avait établi une relation et entamé une thérapie, qui peut aussi être porteur d’idées et de choix thérapeutiques différents. L’absence d’un médecin de référence qui garantisse la continuité des soins rend le patient plus anxieux et peu sûr de lui, le laissant souvent seul pour décider de la direction à prendre par rapport à sa maladie.

Un détachement progressif de la médecine des besoins de santé tels que perçus par les malades, qui se traduit par une méfiance croissante, un ressentiment et même de l’hostilité, et qui se manifeste par ce que l’on a appelé “l’échec de la réussite”. Bien que la médecine soit de plus en plus capable de guérir, il est surprenant que les médecins et les patients entretiennent une relation mutuelle de suspicion et de déception.

Bien choisir son médecin ?

Que cela soit pour une augmentation mammaire ou une rage de dent le choix n’est pas simple. Les capacités relationnelles et communicatives du couple médecin-patient constituent une prémisse inéliminable pour l’exercice de l’acte médical dans l’ensemble de la dimension professionnelle et éthique. Pour ces raisons, la pratique médicale ne peut pas être considérée simplement comme l’aspect d’application technique d’une science, tout comme le cas clinique est plus que la manifestation d’un droit général. Lorsqu’il s’agit de sa propre santé, on ne peut pas être traité uniquement d’un point de vue abstraitement scientifique. En médecine, le plan de la relation médecin-patient joue un rôle inéliminable et la capacité du médecin à communiquer avec le patient est un aspect décisif de sa compétence clinique : le médecin, qu’il soit conscient ou non, est également profondément impliqué dans le traitement thérapeutique. La relation se crée sur des aspects symétriques donnés par la reconnaissance de la nature humaine mutuelle et sur des aspects asymétriques découlant des différentes compétences et du rôle que celles-ci donnent à l’un des deux interlocuteurs : le patient est porteur d’une souffrance dont il ne comprend pas la cause, tandis que le médecin est le technicien, propriétaire d’espaces privilégiés d’observation et dépositaire d’une connaissance scientifique sur laquelle il fonde son travail.

La communication (et, par conséquent, l’entretien clinique dans son sens le plus large) est l’élément sur lequel se fonde une relation dans laquelle la chronique de la pathologie peut prendre en compte l’expérience subjective, les émotions et les défenses psychiques. En l’absence de récits, le monde du patient reste totalement inconnaissable et avec lui la possibilité de comprendre la volonté de changer et donc de guérir. Les croyances du patient, aussi extravagantes ou fausses qu’elles puissent paraître, ont des racines profondes, largement inconscientes, qui ont trait à son histoire familiale et personnelle, à ses observations, aux corrélations entre les causes et les effets qu’il semble avoir identifiés, à ses croyances et à sa culture. De plus, dans un monde de plus en plus multiethnique, la médecine devra très souvent faire face à des cultures qui peuvent être extrêmement éloignées de l’héritage scientifique occidental. Il appartient au médecin de déterminer les références du patient, de préciser avec lui quelles sont ses opinions et ses idées sur la maladie, ce qu’il veut savoir, ce qu’il peut comprendre, ce qui influencera ses décisions et ce dont il pourra finalement bénéficier.

Écouter son patient, écouter sa patiente

Que doit demander un malade à son médecin en premier lieu ? Attention et disponibilité. Le temps consacré à la visite est peut-être l’une des demandes les plus importantes du patient. Le temps, paramètre essentiel de notre vie, dans la relation médecin-patient prend des significations différentes. Si pour le médecin, elle est surtout comprise dans un sens chronologique, pour le patient, c’est le temps vécu, le temps qui passe à travers son histoire. En ce sens, il ne semble donc pas s’écouler de la même manière ni à la même vitesse pour le médecin et le patient. Il est donc inévitable que la perception du patient soit que le médecin lui consacre trop peu de temps et que beaucoup des questions qu’il voudrait lui poser ne trouvent pas une écoute suffisante. Il est donc nécessaire de donner du temps au patient et de l’accompagner dans son temps. 

La compréhension de l’importance de la relation entre le guérisseur et le patient remonte à Sigmund Freud qui, il y a un siècle, a montré une projection inconsciente par le patient sur le thérapeute des humeurs, des émotions et des désirs (transfert) qui à leur tour activent chez le thérapeute des sensations qui peuvent être transférées au patient (contre-transfert). La relation est structurée sur la capacité d’écoute et de compréhension que le médecin montre au patient. Par écoute, nous entendons une fonction cognitive et émotionnelle qui nous permet de comprendre et d’entendre ce qui a été dit. L’écoute n’est donc pas une fonction passive dans les processus de communication : écouter les autres exige une réelle volonté de comprendre et de s’identifier à leur point de vue. Plus il devient un processus actif et empathique qui indique l’attention portée à l’autre, à qui l’on accorde suffisamment de temps et d’espace pour s’exprimer, plus les messages sont perçus avec exactitude et exhaustivité, en évitant les distorsions de l’information.

Dans la relation, la langue revêt une valeur centrale : elle n’est pas seulement un moyen de communiquer, mais représente le patient comme un sujet ayant sa propre connaissance. La relation médecin-patient ne peut donc pas se réduire à un simple échange d’informations, c’est le lieu où les sujets se connaissent par le langage. C’est un point central dans ce processus d’évaluation du patient qui correspond à l’anamnèse : ce n’est pas par hasard que l’on parle de recueillir l’anamnèse. Il faut être prêt et vigilant pour accepter ce que le patient, par une procédure de réminiscence, offre. L’enseignement platonicien semble toujours valable : le processus par lequel on apprend et on sait est précisément la mémoire, le souvenir, l’anamnèse.

On n’agit pas seulement avec la main : il y a aussi le pouvoir thérapeutique de la parole. Le mot est une voie d’accès au monde de l’histoire, qui est le monde de l’importance et du sens. Tout comme l’exercice de la main évolue pour générer le monde de la technique, représenté par “comment on le fait”, la fonction du mot génère l’univers du sens, représenté par “pourquoi” et “dans quel but” il est fait. Il n’est pas possible de considérer un concept générique tel que la santé du patient comme un objectif professionnel. La santé, notoirement, est multifactorielle, et le médecin doit décider au cas par cas quels sont, parmi les nombreux objectifs de santé possibles, ceux qui sont à son avis prioritaires et qui sont compréhensibles, acceptables, partageables et concrètement réalisables par le patient.

La maladie des patients

Une grande partie de ce que nous savons sur la maladie nous est connue grâce aux histoires racontées par les malades, par les membres de leur famille, par les médecins. Si la maladie est une altération de la structure et de la fonction des organes, elle est aussi sans aucun doute une histoire, un chapitre de la biographie d’un homme. Les histoires personnelles ne sont pas seulement le moyen par lequel l’expérience de la maladie est objectivée, communiquée et rapportée. Ils constituent également un outil privilégié et particulier pour comprendre sa propre expérience de la maladie. La personne malade ressent la maladie comme étant présente dans son corps, mais le corps n’est pas simplement un objet physique ou un état physiologique : c’est une partie essentielle du moi. Ainsi, le corps malade ne peut pas simplement être un objet de connaissance et d’étude pour le médecin, car c’est aussi le lieu où se déroule une expérience, souvent inséparable de la douleur. La tâche fondamentale d’une médecine “scientifique” serait donc de trouver une “tolérance” à quelque chose qui ne peut être codifié, c’est-à-dire une “recontextualisation” du patient en tant que personne par rapport aux symptômes étudiés. La pierre d’achoppement que la médecine doit surmonter est de savoir comment intégrer les données subjectives de l’expérience avec la nécessité de cadrer la maladie, exprimée par l’individu, dans des tableaux cliniques qui, en tant que récurrents et répétables, deviennent universels. Cela signifie que, dans l’examen clinique actuel, l’image globale du patient ne peut être formée par les pièces extraites du dossier : si la recomposition est correcte, tous les paramètres appartiennent à l’individu, mais il faut enfin voir si de cette façon, avec sa valeur, son unicité émerge également.

Dans le domaine médical, on peut parler de deux niveaux de compréhension de l’homme. Tout d’abord, le niveau de l’animal-machine, indispensable dans certaines situations telles que les moments d’urgence, où il faut être immédiatement opérationnel. C’est un modèle dans lequel les pathologies ne peuvent être comprises qu’en référence à la moyenne statistique des altérations auxquelles il faudra remédier. Le deuxième niveau est celui de l’homme : la pensée se réfère alors au corps et à ce qu’il peut exprimer en désir et en sens. Cet aspect est indispensable lorsque nous voulons comprendre et soulager la maladie et la souffrance.

Le patient

Le monde du patient, comme celui de chaque individu, est un réseau complexe et complexe de symboles et de significations, une véritable “culture” qui définit son identité : il est naïf de penser que les notions du médecin, aussi rationnelles et sensibles soient-elles, peuvent être acceptées et reconnues sans difficulté par le patient ; d’autant plus si elles sont frontalement opposées à ce que l’autre considère comme vrai. La personne malade vit dans la certitude et l’état d’esprit d’être le porteur d’une maladie. Être malade est donc lié à une situation psychologique et pas nécessairement à une blessure ou à un dysfonctionnement organique (on peut avoir une maladie, mais ne pas savoir qu’on est malade). Nous savons, en effet, que la maladie peut se manifester par des signes et/ou des symptômes. La caractéristique des symptômes est que le médecin ne les perçoit pas, mais prend note de leur existence d’après ce que le patient lui dit. Ce que le médecin perçoit, à partir de ce qu’il sait, constitue ce que nous appelons des signes. Les signes peuvent exister sans symptômes et, dans ce cas, l’individu prend note de leur existence par le biais de la communication du médecin.

En outre, la notion de personne malade ne peut être séparée de la notion de maladie, qui ne peut être définie qu’après avoir clarifié trois règles :

a) Norme anatomique et organo-fonctionnelle, propre à la biologie et aux phénomènes objectifs ;

b) norme sociale, pour laquelle la maladie est une notion qui donne un état à la position d’un individu dans un groupe : être malade peut avoir différentes significations selon la classe sociale et le degré culturel et, en tant que souffrance (pathos), c’est un fait qui peut être transmissible, transférable, capable d’éveiller des affections et des changements chez l’autre, c’est-à-dire que c’est aussi un événement “social” ;

c) norme intime, que chaque individu possède et qui préside à la prise de conscience de l’organique dans le monde de la représentation et de ses symboles. Il est le résultat d’un long travail qui renvoie non seulement à l’histoire du sujet, qui lui donne sa spécificité propre, mais aussi à la grande histoire des hommes transmise de génération en génération. Cette norme intime est à l’origine de la subjectivité et de l’originalité de chacun de nous et est aussi certainement le lieu où se déroule l’action de la relation.

Le médecin, outre l’obligation d’informer le patient, a également et surtout une fonction thérapeutique : l’élargissement des connaissances du patient n’est pas une fin en soi, mais est fonction du plus grand bien-être possible du patient, et ce n’est pas une tâche secondaire du médecin que d’aider le patient à atteindre cette fin. Une application efficace des interventions diagnostiques et thérapeutiques nécessite nécessairement une collaboration de la part du patient : une collaboration que l’information, aussi correcte et exhaustive soit-elle, ne suffit pas à garantir en soi. Le pouvoir de persuasion du médecin, ainsi que sa confiance dans la collaboration du patient, représentent un facteur thérapeutique essentiel qui appartient à une dimension totalement différente de celle dans laquelle se situe l’action physico-chimique des médicaments sur l’organisme ou l’intervention chirurgicale. D’où la nécessité pour le médecin non seulement de gagner la confiance du patient, mais aussi de limiter sa propre autorité : outre le cas traité, il doit en effet considérer l’homme dans la situation globale de sa vie, réfléchir aux conséquences que son action peut entraîner sur le patient et éventuellement savoir faire marche arrière, un don essentiel du médecin. D’autre part, il est fondamental pour le patient de sentir que l’intérêt du médecin découle de sa capacité à s’identifier à lui. En d’autres termes, la capacité d’attention du médecin s’exprime non seulement en répondant aux besoins de dépendance du patient, mais aussi en lui offrant la possibilité de passer de la dépendance à l’autonomie, qui se réalise dans la santé. Contrairement à la maladie, la santé n’est jamais un sujet de préoccupation ; au contraire, on n’a presque jamais conscience d’être en bonne santé. Il ne s’agit pas d’une condition qui invite ou exhorte à prendre soin de soi, mais qui implique plutôt la possibilité surprenante de s’oublier soi-même. La santé chronique reste le cas particulier auquel nous devons tous, en tant qu’hommes, faire face.

Il convient de souligner la valeur primordiale et le rôle décisif du dialogue et de la compréhension entre le médecin et le patient. D’autre part, une personne a recours, ou pense devoir recourir à un médecin en fonction des attentes de ce que la médecine peut faire. Ces attentes déterminent non seulement le type et le type de médecin qu’une personne recherche ou choisit, mais elles affectent également tout le déroulement de la relation et les soins qui seront apportés à ce médecin. De nombreux patients fragmentent la totalité de leurs symptômes en une quantité de fragments, de sorte que chaque médecin se retrouve à agir à l’intérieur d’un de ces fragments. La relation devient thérapeutique lorsque le médecin est conscient que son intervention est confrontée à la totalité des besoins de l’individu et pas seulement à ceux que la théorie biologique prédit être à la base d’une certaine affection.

La réaction psychologique

Les indications diagnostiques et thérapeutiques du médecin exigent souvent des changements de comportement importants et souvent désagréables de la part du patient. Par conséquent, le patient a généralement tendance à résister ou à s’opposer aux prescriptions, d’autant plus qu’il en perçoit clairement les effets désagréables mais pas aussi clairement les avantages. C’est très fréquent dans les maladies chroniques silencieuses ou bien tolérées (l’exemple typique est l’hypertension) et dans le cas d’interventions préventives. L’étendue et l’importance des restrictions de la liberté et de la perte de contrôle que doit subir un patient type ont très peu de parallèles dans l’ensemble de l’expérience humaine.

Elle part du constat que chaque individu a un certain nombre de “comportements libres” (libertés), comportements qu’il sait pouvoir exercer à tout moment, dans le présent et dans le futur. L’élimination, ou même simplement la menace d’élimination, de certaines de ces libertés suscite chez la personne un état motivationnel appelé réaction psychologique. La théorie de la RP souligne qu’il ne s’agit pas d’une réaction due à un pur esprit de contradiction ou à un rejet programmatique, mais d’un phénomène de motivation spécifique. La tentative de rétablir une liberté limitée ou un comportement interdit par quelque moyen que ce soit n’est pas le résultat d’une fantaisie, ni d’un choix rationnel ordonné qui définit des voies et des objectifs. Toutes les recherches les plus récentes semblent confirmer l’hypothèse selon laquelle la RP est une réponse directe, c’est-à-dire non médiée par un processus cognitif. En dernière analyse, ce qui déclenche la RP est la perception par le sujet de la perte de contrôle sur des aspects de sa propre existence qu’il considère comme acquis et garantis ; en fait, la RP est également définie comme des attentes de perte de contrôle.

Les individus adultes, qui ont besoin de donner un sens et une cohérence à leurs actions, ont tendance à fournir des explications rationnelles à leur comportement, mais ces explications sont construites a posteriori. En fait, la RP entre automatiquement en action même si l’acceptation du changement, même si le renoncement à une liberté particulière, serait utile et avantageux pour l’individu : c’est une information d’une importance pratique considérable pour le médecin. Les recherches expérimentales montrent que plus il est difficile de rétablir la liberté menacée ou éliminée, plus l’intensité de la réactance est élevée, du moins jusqu’à une certaine limite. La RP tend à restaurer ou à défendre la liberté éliminée ou menacée ; en effet, si le comportement libre en question était auparavant perçu plus ou moins au même titre que d’autres libertés, lorsqu’il est éliminé, ce comportement est perçu comme prioritaire, fondamental. Il est intéressant de noter que de nombreux chercheurs considèrent comme des indicateurs typiques de la réaction psychologique les attitudes de défi, de non-coopération, d’agressivité, de colère, d’hostilité : exactement les mêmes attitudes que les médecins attribuent souvent aux patients comme “déraisonnables” et définissent comme “non motivées” ; au contraire, la RP est une réponse motivationnelle, c’est-à-dire par motivation tout motif, conscient ou inconscient, d’un comportement.

Lorsque l’individu se rend compte que le rétablissement de ce comportement est trop difficile, ce qui a été défini comme l’impuissance, littéralement l’abandon, l’impuissance, prend le dessus et la personne a tendance à adopter des attitudes négatives ou dépressives. Dans la relation médecin-patient, ces réactions sont mises en évidence par des comportements fatalistes ou défaitistes. Il n’est pas exclu que de telles attitudes dénotent une sagesse sereine, mais il est nécessaire qu’avant de les accepter comme telles (en supposant que cela puisse se faire), le médecin évalue la possibilité (non rare) qu’elles aient plus à voir avec l’impuissance. D’après ce qui a été dit, le sens de ce que Jack W. Brehm a appelé l’effet boomerang est clair : plus la pression exercée sur la personne pour qu’elle accomplisse (ou n’accomplisse pas) certaines actions est grande, plus la réaction psychologique sera importante et, donc, en termes pragmatiques, l’échec. La chose interdite deviendra la chose la plus désirable et il y aura une motivation intense pour restaurer sa capacité à l’atteindre. Si la pression devient excessive, la frustration, le sentiment d’impuissance, la dépression, la négativité, le défaitisme prendront le dessus. La réaction et le sentiment d’impuissance sont tous deux de sérieux obstacles à la coopération et à l’alliance thérapeutique entre le médecin et le patient et ils configurent la crise de la relation.

En outre, il est important de souligner que le nom d’une certaine maladie implique une signification particulière, différente pour chaque personne, dont les racines sont en partie inconscientes. Le médecin doit donc éviter de communiquer des diagnostics précoces, car les effets de cette communication ne sont pas automatiquement corrigés lorsque le diagnostic est corrigé. Il faut également être prudent quant au degré de vérité de ce que le médecin découvre et considérer que, même dans les cas où le diagnostic peut être considéré comme raisonnablement certain, le pronostic n’émerge pas toujours avec le même degré de certitude. En revanche, pour le malade, le nom de la maladie en dit peu : la maladie est une expérience vécue. Si pour les médecins le corps physique est l’objet de leur attention, ce corps est inséparable du corps vécu de la personne qui souffre, et chaque médecine doit traiter des questions existentielles ainsi que des problèmes fondamentaux de sens.

L’interaction entre le médecin et le patient dépend donc principalement du médecin, qui se chargera d’accompagner le patient dans ses choix et ses décisions ; mais accompagner ne signifie pas pousser ou forcer. Le passage de l’ancienne notion de conformité (disponibilité), qui impliquait soumission et obéissance, à celle d’adhésion, qui met l’accent sur le libre choix du patient dans un contexte souvent défini comme un partenariat : un contexte dans lequel chacun apporte ses propres compétences et les compare avec celles de l’autre, sans exclusions a priori et sans climat de contestation. La connaissance clinique est absolument nécessaire, mais elle ne suffit pas en soi pour instaurer la confiance et donc générer l’espoir ; sans confiance et sans espoir, le patient est seul.

La drogue

Un autre élément entre alors en jeu dans la relation médecin-patient : le médicament. Grâce au médicament, le médecin maintient une forme de présence presque constante avec le patient et établit un type de relation très particulier dans lequel, en plus des éléments exprimés verbalement, un espace important est laissé pour d’éventuelles ritualisations, symbolisations et fantasmes. On voit ainsi que, parallèlement aux progrès de la biologie et de la médecine, se développe une prise de conscience des enjeux symboliques de l’action thérapeutique, du fait de l’augmentation des possibilités d’intervention médicale. Sans communication entre le médecin et le patient, toute pharmacothérapie devient une relation extraverbale manipulée, où les médicaments risquent d’ignorer les pensées et les émotions du patient, qui peut se sentir non reconnu comme participant à une opération qui l’affecte directement. Les médicaments, ainsi que toute ordonnance, sont des “wagons” qui voyagent sur les rails d’une relation solide : si celle-ci fait défaut, ils peuvent même perdre leur efficacité. 

Il convient de mentionner l’utilisation généralisée des médecines dites alternatives ou complémentaires au cours des dernières décennies. Partant du fait qu’elles englobent des disciplines aux origines historico-scientifiques très différentes, il suffit de penser à l’acupuncture et à l’homéopathie, des études statistiques ont montré qu’un grand pourcentage de patients y ont eu recours au moins une fois. Il est intéressant de noter que seuls quelques patients ont parlé à leur médecin de ce choix, avant et après. La relation médecin-patient a souvent été remise en question pour expliquer cette utilisation répandue, qui joue un rôle très important dans les médicaments accusés d’être “non scientifiques”. C’est-à-dire que le patient se sentirait écouté et compris comme cela arrive rarement dans la relation avec le médecin de famille, et ce serait donc dans la relation créée entre le médecin et le patient seul la raison du succès thérapeutique. Cette explication semble toutefois trop réductrice pour un phénomène qui ne cesse de s’amplifier et qui ne concerne pas seulement le traitement des maladies dites psychosomatiques. Au contraire, une étude sur l’utilisation de l’effet placebo a montré que les patients utilisant des thérapies non conventionnelles sont plus anxieux que ceux qui consomment des drogues, contrairement à la preuve que la réduction de l’anxiété est le marqueur de l’effet placebo. Dans des thérapies comme l’homéopathie, par exemple, l’espace consacré à l’anamnèse n’est pas une fin en soi : il sert à garantir non seulement un diagnostic correct, mais aussi une utilisation non abstraite du médicament, qui est choisie en fonction de la symptomatologie de chaque patient. Le rôle du médecin semble se situer entre l’imaginaire et le réel, entre l’art et la science : réalité de la prescription, mais aussi imaginaire de ses représentations. La confiance naît au sein d’une relation et le médecin semble devoir apprendre ou réapprendre, dans un monde en mutation, la capacité à construire et à maintenir une relation thérapeutique efficace avec le patient. Les outils de la connaissance changent, les progrès de la science augmentent, mais le concept de la relation thérapeutique, qui est et reste la plus ancienne racine de la médecine, ne change pas.